8月19日，金融监管总局发布了一批对政协第十四届全国委员会第三次会议、十四届全国人大三次会议相关提案建议的答复，多项内容聚焦商业医疗保险，释放出推动行业高质量发展、提升服务效能、促进与医疗健康产业融合的鲜明信号。
发展多层次商业医疗保险
金融监管总局在答复农工党中央相关提案中指出，目前，商业医疗保险产品按照通称大致可以分为惠民保、百万医疗险、中端医疗险、高端医疗险等几类，分别在不同范围内涵盖创新药保障责任。其中，百万医疗类保险产品一般对医院内用药不限药品范围，医院内可用的创新药均可覆盖，还包含医保目录外责任，扩展院外购买特药特械的医疗费用保障；中高端医疗险一般对院外购药品不限清单，有的保险产品将细胞免疫疗法、质子重离子疗法、CAR-T等先进治疗药品责任，以及临床急需进口特定药械纳入保障范围。此外，保险业还开发了针对创新药品和治疗方式的特药专属产品，助力提升创新药的可支付性和可负担性。
商业健康保险已成为基本医保之外重要的创新药支付方式，创新药保障力度逐年增强，支付规模持续扩大。据统计，2024年，商业健康保险对创新药械的总赔付金额约为124亿元，连续三年高速增长银河证券，年复合增长率达103%。随着支付方式改革、“双通道”等政策措施的不断完善，商业医疗保险所承保药品面临的入院难问题可望逐步解决，相关创新药的可及性也将稳步提升，实现商业健康保险对创新药品更大的支付作用。
此外，金融监管总局在答复徐余波代表时透露，2024年，我国短期和长期商业健康保险保费收入合计9773亿元，以长期业务为主；发生赔付支出4052亿元，提取长期健康保险责任准备金4679亿元；年末，长期健康保险责任准备金余额超过2.5万亿元，对于减少人民群众后顾之忧、释放消费潜力、推动经济发展发挥了积极作用。
目前，保险公司在售商业医疗保险产品超过1.1万个，既包含城市定制型商业医疗保险等，也包含保险责任范围涵盖公立医院国际部、私立医院乃至境外医院的中高端医疗保险产品；既包含企事业团体医疗保险，也包含个人医疗保险，较好地满足了人民群众多层次健康保障需求。
不断提升商业医疗保险理赔服务效能
对于贾海洋委员提出的关于优化商业医疗保险赔付机制、提升理赔服务效能的提案，金融监管总局表示，该局高度重视保险理赔工作，多措并举银河证券，不断提升保险理赔服务效能。
一是加强与相关部门沟通，推进保险信息与医疗、医保信息系统互联互通，提升保险理赔服务效能。一方面，持续与国家医保局沟通协调，推动将“探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息共享”写入《“十四五”全民医疗保障规划》；另一方面，积极与国家卫生健康委沟通，“商业健康保险就医费用一站式结算”成为《全国医疗卫生机构信息互通共享三年攻坚行动方案(2023—2025年)》任务之一。
二是指导中国保险行业协会制定行业统一的理赔服务规范，推动行业理赔水平提升。2024年11月，在充分征求行业意见基础上，中国保险行业协会发布《人身保险理赔服务规范》，对理赔服务、评价等流程提出了明确清晰的标准。
在推进商业健康保险与医疗、医保、医药数据互联共通方面，金融监管总局在答复马永平代表、敖虎山委员时表示，该局高度重视商业保险和医疗卫生机构信息互通工作，联合国家卫生健康委等部门研究制定《全国医疗卫生机构信息互通共享三年攻坚行动方案(2023—2025年)》，推进商业健康保险就医费用一站式结算，优化人民群众就医服务体验。
如大连市、成都市等地推动商业健康保险就医费用一站式结算，患者在定点医疗机构发生的医疗费用，符合商业健康保险赔付范围的由保险公司与医疗机构直接结算，个人仅需支付剩余自付部分，极大提高了理赔效率，增强了人民群众获得感。当前，保险公司与医院直接结算总体水平仍然不高，涉及保险产品范围有限。
在基本医保数据方面，推动基本医保数据在依法合规前提下向商业健康保险进一步开放共享，支持保险公司提升健康风险的定价和管理能力，开发覆盖特定群体和重点领域的保险产品，提高产品开发的精准性、科学性和适配性。
推动商业医疗保险与医疗健康产业融合发展
金融监管总局在对徐余波代表的答复中表示，原银保监会联合国家卫生健康委等十部门印发《关于促进社会办医持续健康发展的意见》，从加大社会办医支持力度、完善医疗保险支持政策等6个方面提出21条举措，落实公立医疗机构与社会办医同等待遇。原银保监会印发《关于规范保险公司健康管理服务的通知》，支持保险公司根据需要与健康管理服务机构、医疗机构、康复服务机构、护理服务机构等进行合作，丰富健康管理服务内容，满足人民群众多样化、个性化健康保障需求，推动商业健康保险从“保疾病”向“保健康”转变。金融监管总局印发《关于保险资金未上市企业重大股权投资有关事项的通知》，明确保险公司可以投资与保险业务相关的医疗企业，支持医疗产业发展。
对于赵宏委员关于探索保险资金+风险保障双驱动机制的建议，金融监管总局答复称，近年来，已有多家保险公司设立大健康产业投资基金，投资多家医疗企业。例如，中国人寿（601628）大健康基金总规模达500亿元，总投资项目超60个，累计投资金额近200亿元，实现在生命科学、医疗科技、医疗服务、数字医疗等领域的广泛投资布局，投资了一批中国医疗健康行业领军企业。太保大健康投资组合已覆盖828家医疗企业，总投资金额超800亿元，底层覆盖的创新药企业约300家，投资金额超200亿元。人保健康养老产业投资基金和人保科创股权投资基金(上海)中心(有限合伙)投资了多家创新药企业。太平医疗健康基金共投资6个创新药及相关产业项目。
金融监管总局透露，拟研究出台《关于提升健康保险服务保障水平的指导意见》银河证券，积极推动商业健康保险更好发挥在健康产业发展中的功能作用。支持保险行业加强预防、医疗、康复、护理、药品管理等健康服务网络建设，协同推进大健康产业发展。鼓励将更多医疗新技术、新药品、新器械应用纳入健康保险保障范围，持续加大对创新药的保障支持力度，推动生物科技和生物制造产业发展。
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